Bij palliatieve sedatie is midazolam het middel van eerste keus. Dat staat zo in de Multidisciplinaire Richtlijn Palliatieve Sedatie (2022), opgesteld door de KNMG en andere beroepsorganisaties. Werkt midazolam onvoldoende, dan volgt stap twee met levomepromazine, en bij uitzondering stap drie met propofol of fenobarbital. Morfine heeft géén rol als sedativum, maar blijft onmisbaar voor pijnbestrijding naast de sedatie.
Palliatieve sedatie is geen euthanasie en heeft een ander doel: het verlagen van het bewustzijn zodat ondraaglijk lijden wordt verlicht in de laatste levensfase. In 2024 ontvingen ruim 47.000 patiënten in Nederland via de openbare apotheek medicatie voor palliatieve sedatie, een stijging van 3,6 procent ten opzichte van 2023. De keuze van het middel bepaalt mede hoe comfortabel het stervensproces verloopt.
Midazolam: waarom dit het middel van eerste keus is
Midazolam is een benzodiazepine dat snel werkt en via subcutane toediening goed te doseren is. Het kalmeert en vermindert het bewustzijn zonder dat het hart of de ademhaling direct onderdrukt worden bij de gebruikelijke doseringen. Dat maakt het veilig in de thuissituatie en in verpleeghuizen, ook zonder constante medische bewaking.
Volgens de richtlijn start de arts met een bolus van 5 tot 10 mg midazolam subcutaan. Daarna loopt er een continue toediening via een pomp van 30 tot 60 mg per 24 uur. Is extra sedatie nodig, dan is een bolus van 5 mg elke twee uur mogelijk. Na minimaal vier uur evalueert de arts of het effect voldoende is. Als dat niet zo is, wordt de dagdosering met 50 procent verhoogd.
Let op: bij ouderen, mensen met een lager gewicht of bij verminderde nier- of leverfunctie is een lagere startdosis aangewezen. De afbraak van midazolam verloopt dan trager, waardoor het middel langer en sterker werkt dan bedoeld. Je kunt hier meer lezen over de invloed van de nierfunctie op medicatiegebruik: hoe laag mag je nierfunctie zijn en welke gevolgen heeft dat voor medicatie.
De toediening gebeurt vrijwel altijd subcutaan (onder de huid) met een infuuspomp. Intraveneuze toediening is ook mogelijk, maar vereist meer technische zorg. Voor de praktische keuze van de naald bij subcutaan injecteren geldt dat een dunne vlindernaalden of speciale subcutane naaldjes van 24-27 gauge het meest worden gebruikt: meer over naalden bij subcutaan injecteren.
Stap twee: levomepromazine als aanvulling of vervanging
Reageert een patiënt onvoldoende op midazolam alleen, dan wordt levomepromazine toegevoegd. Dit middel (merknaam Nozinan) is een antipsychoticum met een sterk sederend, anti-emeticaal en pijnstillend effect. Het is breder inzetbaar dan midazolam en werkt effectief bij onrust, delier, misselijkheid en braken naast de sedatie.
De richtlijn beschrijft drie situaties waarin je direct begint met levomepromazine naast midazolam:
- De patiënt heeft een hyperactief delier (extreme onrust, hallucinaties, gevaarlijk gedrag)
- Er is ernstige, moeilijk behandelbare misselijkheid of braken
- De pijn is onvoldoende onder controle met morfine of andere opioïden
De gebruikelijke dosering begint laag, rond de 12,5 tot 25 mg per 24 uur subcutaan, en wordt waar nodig verhoogd. Levomepromazine heeft een langere werkingsduur dan midazolam en een sterk kalmerend effect, ook op het centrale zenuwstelsel. Combineer je het met midazolam, dan kan de dosering van midazolam omlaag terwijl het totale sederend effect toeneemt.
Bijzonder is dat levomepromazine ook als enig middel ingezet kan worden bij patiënten die geen midazolam verdragen of waarbij dat onvoldoende effect heeft. In die gevallen is het een volwaardig alternatief, niet slechts een aanvulling.
Stap drie: propofol of fenobarbital bij onvoldoende effect
Een kleine groep patiënten reageert ook op de combinatie midazolam en levomepromazine onvoldoende. Dan volgt overleg met een anesthesioloog of palliatief specialist, waarna propofol of fenobarbital kan worden ingezet.
Propofol is een anesthesiemiddel dat intraveneus wordt toegediend. Het werkt razendsnel (effect binnen seconden) en de diepte van sedatie is nauwkeurig te sturen. Nadeel is dat het continu bewaking vereist en intraveneuze toegang nodig heeft. In de thuiszorg of het verpleeghuis is dat lastiger te organiseren. Propofol wordt daarom met name gebruikt in ziekenhuizen of hospices met intensieve verpleegkundige ondersteuning.
Fenobarbital is een barbituraat dat via subcutane infusie gegeven kan worden. Het heeft een lang werkingsprofiel en werkt goed bij patiënten met epilepsie of convulsies naast de palliatieve situatie. Fenobarbital was in een eerdere versie van de richtlijn verwijderd, maar is in de herziening opnieuw opgenomen als stap drie naast propofol, vanwege de bruikbaarheid in thuissituaties waar geen intraveneuze lijn aanwezig is.
In uitzonderlijke gevallen wordt ook ketamine overwogen, met name bij neuropatische pijn die slecht reageert op morfine. Ketamine heeft naast pijnstillende ook licht sederend effect, maar staat niet als standaard sederend middel in de palliatieve sedatie-richtlijn.
De rol van morfine en andere opioïden bij palliatieve sedatie
Morfine wordt nogal eens verward met het middel dat de sedatie veroorzaakt. Dat klopt niet. Morfine en andere opioïden (zoals oxycodon of fentanyl) zijn geen sedativa bij palliatieve sedatie. Ze worden gegeven voor pijnbestrijding en verlichting van benauwdheid, naast de sederende medicatie.
Dat onderscheid is medisch en juridisch belangrijk. Morfine verlengt het leven niet en verkort het evenmin bij de juiste doseringen voor symptoombestrijding. De dosering morfine wordt dan ook niet verhoogd om het bewustzijn te verlagen: dat is de taak van midazolam en aanverwante middelen.
Wel worden morfine en de sedererende middelen vrijwel altijd samen via dezelfde infuuspomp toegediend, in een zogenaamde cocktail. De arts bepaalt per patiënt welke combinatie zinvol is. Iemand zonder pijn maar met extreme onrust heeft andere medicatie nodig dan iemand met pijn, benauwdheid en delier tegelijk. Meer over bloedwaarden en lichamelijke processen bij ernstige aandoeningen vind je ook bij bloedwaarden bij reuma en bloedwaarden bij leukemie.
Wel doen en niet doen: overzichtstabel palliatieve sedatie
Hieronder zie je de belangrijkste do’s en don’ts bij de medicamenteuze uitvoering van palliatieve sedatie, gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn 2022.
| Wel doen | Niet doen |
|---|---|
| Start met midazolam als eerste keus (bolus 5-10 mg subcutaan) | Morfine als enige middel gebruiken voor sedatie |
| Dosis na minimaal 4 uur evalueren en zo nodig met 50% verhogen | Dosering al na 30 minuten aanpassen zonder evaluatie |
| Levomepromazine toevoegen bij delier, misselijkheid of onvoldoende effect | Stap twee overslaan en direct naar propofol gaan |
| Startdosis verlagen bij ouderen, laag gewicht of verminderde nierfunctie | Standaarddosering hanteren zonder rekening te houden met lichaamsgewicht |
| Continue subcutane infusie via een pomp organiseren | Alleen orale of rectale toediening proberen bij continue sedatie |
| Morfine en opioïden doorgeven naast sedativum voor pijn/benauwdheid | Opioïden abrupt stoppen bij het starten van sedatie |
| Bij stap drie overleggen met anesthesioloog of palliatief specialist | Propofol thuis starten zonder afspraken over bewaking |
| Mond- en huidverzorging blijven uitvoeren bij continue sedatie | Voeding en vocht kunstmatig blijven toedienen bij diepe sedatie |
Drie concrete situaties: hoe de medicatiekeuze verschilt per geval
De theorie is helder, maar in de praktijk verschilt de aanpak sterk per patiënt. Hieronder drie veelvoorkomende situaties met elk een andere medicamenteuze invulling.
Situatie 1: patiënt met kanker en extreme pijn en benauwdheid
Een man van 68 met longkanker in eindstadium ervaart ondraaglijke pijn en benauwdheid die niet meer reageren op morfine en zuurstof. De huisarts start palliatieve sedatie met midazolam 7,5 mg als startbolus en een continue pomp van 40 mg per 24 uur. Morfine wordt in dezelfde pomp gecombineerd, ongewijzigd voortgezet voor de pijn en benauwdheid. Na zes uur geeft de patiënt geen tekenen meer van onrust of pijn. De dosering midazolam blijft stabiel, morfine wordt licht verhoogd omdat de benauwdheid terugkomt.
Situatie 2: patiënt met een hyperactief delier
Een vrouw van 75 met gevorderde dementie en urosepsis heeft een hevig delier: ze is extreem onrustig, herkent niemand meer en vertoont gevaarlijk gedrag. Alleen midazolam is hier niet het meest logische eerste middel. De specialist ouderengeneeskunde start direct met de combinatie midazolam plus levomepromazine 25 mg per 24 uur, vanwege het antipsychotisch effect van levomepromazine bij delier. Binnen acht uur is de onrust gedaald en slaapt de vrouw rustig. De sedatie wordt voortgezet tot het overlijden twee dagen later.
Situatie 3: therapieresistente situatie, overgang naar propofol
Een man van 54 met een hersentumor heeft extreme onrust en aanvallen van agitatie die niet reageren op midazolam 80 mg per 24 uur plus levomepromazine 75 mg per 24 uur. Na overleg met de anesthesioloog wordt besloten over te schakelen op intraveneuze propofol in een hospice-setting. Met een lage continue dosis propofol daalt het bewustzijn verder. De familie is bij het bed en de man overlijdt drie uur later vredig. De naald bij intramusculair injecteren en de keuze van toegangsroutes spelen ook bij deze beslissingen een rol: meer over naalden bij intramusculair injecteren.
Wat de arts beslist: indicaties en voorwaarden
Palliatieve sedatie mag alleen worden toegepast als aan strikte voorwaarden wordt voldaan. De richtlijn stelt dat sprake moet zijn van een of meer refractaire symptomen: klachten die met alle andere middelen niet meer te verlichten zijn en waarvoor sedatie de enige optie is. Denk aan:
- Ondraaglijke pijn die niet reageert op opioïden
- Ernstige, behandelresistente benauwdheid
- Therapieresistent hyperactief delier
- Ondraaglijk psychisch lijden (alleen bij bijzondere omstandigheden)
- Ernstige bloeding of verstikking bij plotselinge levensbedreigende complicatie
De levensverwachting moet maximaal twee weken zijn bij continue diepe sedatie. De arts bespreekt de keuze altijd met de patiënt (als die dat nog kan) en de naasten. Een arts die twijfelt, kan een SCEN-arts raadplegen (Steun en Consultatie Euthanasie Nederland), ook al gaat het hier niet om euthanasie.
De beslissing om te stoppen met eten en drinken (VSED) gaat soms samen met palliatieve sedatie, maar zijn twee afzonderlijke keuzes. Bij sedatie wordt kunstmatige voeding en vocht in de regel niet gestart of gestopt, tenzij er specifieke redenen zijn. Vragen over wat bepaalde medicijnen doen in het lichaam, zoals waar Pantomed voor dient, illustreren hoe breed de kennis over geneesmiddelen bij patiënten en naasten kan zijn.
Naasten vragen soms ook naar de invloed van medicatie op het bewustzijn en het overlijdensproces. Palliatieve sedatie verlengt het stervensproces niet en verkort het evenmin, aldus meerdere studies en de richtlijn zelf. Het verlaagt alleen het bewustzijn zodat het lijden draaglijk wordt. Meer achtergrondinformatie over zelfdoding en euthanasie versus palliatieve sedatie is beschikbaar via informatie over zelfdoding in Nederland.
Medicatielijst en aandachtspunten voor mantelzorgers en verpleegkundigen
Als mantelzorger of verpleegkundige ben je betrokken bij de zorg rondom palliatieve sedatie. Je dient geen medicatie zelf aan te passen of bij te geven zonder overleg met de arts. Wel kun je signalen doorgeven die de arts nodig heeft voor evaluatie. Let op het volgende:
- Tekenen van onrust, pijn of benauwdheid ondanks sedatie (fronsen, kreunen, gespannen houding)
- Verandering in ademhalingspatroon (sneller, oppervlakkiger, perioden van stilte)
- Roodheid, zwelling of lekkage rondom de subcutane naald
- Leeglopen van de pomp sneller of langzamer dan verwacht
- Vragen of zorgen bij familieleden over het stervensproces
Mond- en huidverzorging blijven belangrijk, ook bij diepe sedatie. De mond droogt uit door verminderd speeksel en de huid kan doorliggen bij langdurige onbeweeglijkheid. Meer over speeksel en mondverzorging lees je bij te veel speeksel en wat je kunt doen.
Ferritinewaarden en andere bloedwaarden zijn in deze fase niet meer relevant voor behandeling, maar naasten stellen soms vragen over eerdere laboratoriumuitslagen. Zie ook klachten bij laag ferritine voor achtergrondinformatie over dit soort vragen.
Veelgestelde vragen
Wat is het verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie?
Bij palliatieve sedatie wordt het bewustzijn verlaagd om ondraaglijk lijden te verlichten, terwijl de patiënt overlijdt aan de onderliggende ziekte. Het doel is comfort, niet het beëindigen van het leven. Euthanasie is het actief beëindigen van het leven op verzoek van de patiënt, met een dodelijk middel. De twee worden soms verward, maar zijn juridisch en medisch heel anders. Palliatieve sedatie is geen vorm van levensbeëindiging en valt buiten de Euthanasiewet.
Hoe snel werkt midazolam bij palliatieve sedatie?
Midazolam werkt bij subcutane toediening doorgaans binnen 5 tot 15 minuten. Na een bolus van 5 tot 10 mg daalt het bewustzijn merkbaar. Het maximale effect treedt op na 20 tot 30 minuten. Bij intraveneuze toediening is het effect al binnen één tot twee minuten zichtbaar. Vandaar dat de arts na de startdosis een evaluatiemoment van minimaal vier uur inbouwt voordat hij de dosering aanpast.
Mag iemand thuis palliatief gesedeerd worden?
Ja. Palliatieve sedatie kan thuis plaatsvinden, mits de huisarts bereid is dit te begeleiden en de thuiszorgorganisatie de benodigde infuuspompen en medicatie kan leveren. Midazolam en levomepromazine zijn goed geschikt voor thuissedatie vanwege de subcutane toedieningsroute. Propofol is thuis lastiger omdat dit intraveneuze toegang en intensievere bewaking vereist. De meeste mensen overlijden thuis of in een verpleeghuis tijdens palliatieve sedatie.
Wordt palliatieve sedatie vergoed?
Ja. Palliatieve sedatie valt in Nederland onder de basisverzekering. De medicatie (midazolam, levomepromazine), de infuuspomp en het verpleegkundige toezicht worden vergoed via de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg, afhankelijk van de setting (thuis, verpleeghuis of ziekenhuis). Er zijn geen eigen betalingen specifiek voor de sedatiemedicatie zelf. De huisarts declareert de consulten en begeleiding apart.
Hoe lang duurt palliatieve sedatie gemiddeld?
De gemiddelde duur is één tot drie dagen, maar dit varieert sterk. Sommige patiënten overlijden al binnen enkele uren na het starten van de sedatie, anderen leven nog vijf tot zeven dagen. De duur wordt bepaald door het beloop van de onderliggende ziekte, niet door de sedatie zelf. Palliatieve sedatie verkort het leven niet, zo bevestigen meerdere wetenschappelijke studies en de KNMG-richtlijn.
Wat als de patiënt wakker blijft ondanks midazolam?
Dit kan voorkomen, vooral bij patiënten die langdurig benzodiazepines of alcohol hebben gebruikt en daardoor tolerantie hebben opgebouwd. In dat geval verhoogt de arts de dosis stapsgewijs, met 50 procent per stap, na evaluatie. Helpt dat onvoldoende, dan wordt levomepromazine toegevoegd (stap twee). Bij blijvend onvoldoende effect volgt overleg met een specialist voor propofol of fenobarbital. Een arts staat nooit alleen: SCEN-consultatie is altijd mogelijk bij twijfel of complexe situaties.
